Bisnis.com, JAKARTA – Banyak persoalan yang menimpa BPJS Kesehatan saat ini, seperti dugaan penipuan pembayaran dan mundurnya banyak perusahaan asuransi swasta dari kemitraan.

Dugaan penipuan di BPJS Kesehatan diungkap Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) pada Rabu (24/7/2024). Indikasinya, kerugian pemerintah berkisar Rp35 miliar.

Wakil Ketua Bidang Pencegahan dan Penyidikan Komisi Pemberantasan Korupsi, Pahala Nainggolan menjelaskan, koalisi mendapat dugaan adanya beberapa pihak yang mengajukan tuntutan palsu terhadap JKN. Tim gabungan yang dimaksud antara lain Komite Pemberantasan Korupsi, Kementerian Kesehatan (Kemenekes), BPJS Kesehatan, dan Badan Pengelolaan dan Pembangunan Keuangan (BPKP).

Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS di enam rumah sakit di tiga provinsi, terdapat tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatera Utara yang terbukti melakukan kecurangan dalam klaim JKN.

Orang-orang di tiga rumah sakit tersebut diduga menggunakan metode pembayaran aneh atau memalsukan seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Namun Komisi Pemberantasan Korupsi menduga ada cara lain yang digunakan masyarakat untuk melakukan penipuan serupa di daerah lain.

“Hasil asesmen permohonan BPJS yang kami angkat di kelompok ini, ada tiga rumah sakit yang hanya melakukan phantom billing. Ketiganya melakukan phantom billing, artinya mengurus semua urusan administrasi,” jelas Pahala kepada Merah Putih KPK. . Gedung, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Rumah sakit lain di Jawa Tengah terbukti melakukan klaim palsu atas pembayaran JKN dalam jumlah besar, berkisar antara Rp 20 miliar hingga Rp 30 miliar. Setelah itu, satu lagi rumah sakit di Sumut didakwa melakukan penipuan Rp1 miliar hingga Rp3 miliar, dan satu lagi rumah sakit Rp4 miliar hingga Rp10 miliar.

Temuan tersebut, jelas Pahala, ditemukan pada survei permohonan BPJS kesehatan. Berdasarkan temuan tersebut, Komisi Pemberantasan Korupsi, Kementerian Kesehatan, dan BPJS telah mengumpulkan bahan informasi (pulbaket) di bidang tersebut. Phahala kemudian sepakat agar hasil pulpaket tersebut diserahkan kepada pimpinan KPK.

Dan disepakati bahwa tuduhan penipuan di tiga rumah sakit tersebut akan dibawa ke penuntutan yang akan diselidiki. Ia juga mengatakan, ada tanda-tanda dugaan korupsi dalam penipuan di tiga rumah sakit tersebut.

Oleh karena itu, para pemimpin memutuskan bahwa jika ketiganya diadili, maka persoalan siapa yang akan mengambil alih, baik kejaksaan atau Komite Pemberantasan Korupsi, akan ditangani oleh pimpinan antikorupsi. – komite korupsi. ,” kata Phala.

Koordinator Advokasi BPJS Watch, Timboel Siregar mengatakan klaim palsu ini membebani keuangan JKN. Jika tidak diperbaiki, BPJS Kesehatan bisa mengalami defisit. Timboel menilai penipuan klaim palsu terjadi karena kesenjangan pemantauan dan kurangnya komunikasi langsung antara BPJS Kesehatan dan pasien.

Misalnya saja ada phantom billing, tidak ada pasien tapi bisa diklaim. Kalau BPJS bisa berkomunikasi dengan pasien, kejadian itu tidak akan terjadi, kata Timboel.

Selain berdampak pada keuangan BPJS Kesehatan, korupsi ini juga bisa merugikan pasien. Timboel mencontohkan seorang pasien yang meninggal karena diduga penipuan. “Saat berita ini terdengar di surat kabar, ada pasien yang katanya sudah pulang, padahal kondisinya kurang sehat, meninggal di rumah, ini berdampak pada yang hadir,” ujarnya. Berurusan dengan Asuransi Swasta

Di sisi lain, sejumlah perusahaan asuransi swasta yang terafiliasi dengan BPJS Kesehatan memutuskan mundur. Kolaborasi ini dimungkinkan melalui program Koordinasi Manfaat (CoB), yang berarti peserta BPJS Kesehatan dapat memanfaatkan manfaat tambahan yang diberikan oleh perusahaan asuransi swasta.

Kemitraan ini bertujuan untuk mencegah terjadinya tumpang tindih antara masyarakat yang seharusnya menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) namun sudah memiliki asuransi komersial.

Kemitraan ini merupakan kemitraan simbiosis, karena BPJS Kesehatan dan asuransi swasta sama-sama memiliki peserta atau pemegang polis, sehingga masyarakat bisa mendapatkan cakupan penuh.

Namun kemitraan ini tidak berjalan baik. Hanya sedikit perusahaan asuransi swasta yang memilih untuk menarik diri dari hubungan ini.

Salah satunya PT Asuransi PertaLife yang mulai tahun 2022 tidak lagi bekerjasama dengan BPJS Kesehatan menggunakan sistem CoB. Kabar ini telah dikonfirmasi oleh PertaLife.

Simak berita dan artikel lainnya di Google Berita dan saluran WA