Bisnis.com, Jakarta – Otoritas pengelola Jaminan Kesehatan dan Sosial (BPJS) akan memastikan pegawainya tidak terkait dengan Rumah Sakit (RS), penipuan di lembaga negara antarlembaga. Ada tanda-tanda kerugian finansial pemerintah hingga puluhan miliar kuna dalam aktivitas penipuan tersebut. 

Berdasarkan hasil audit Tim Pencegahan dan Penyelesaian Penipuan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kmant), BPJS Kesehatan dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) dari enam rumah sakit di tiga rumah sakit. menyebutkan, Jawa Tengah dan Sumatera Utara. Ada tiga rumah sakit yang melakukan penipuan terkait klaim JKN. Oknum di tiga rumah sakit diduga menggunakan metode phantom billing atau memalsukan seluruh dokumen pendukung klaim JKN.

Daftar tersebut menunjukkan bahwa satu rumah sakit di Jawa Tengah mengalami penipuan sebesar Rp 20-30 miliar, satu rumah sakit di Sumut mengalami penipuan sebesar Rp 1 miliar – Rp 3 miliar, dan satu rumah sakit di Sumut mengalami penipuan sebesar 4 miliar dolar. Rp. – 10 miliar Birr 

Kami sampaikan, tidak ada petugas BPJS kesehatan yang bersekongkol dengan pihak rumah sakit dalam kasus ini, kata Direktur Kepatuhan dan Hubungan Internasional BPJS Kesehatan Mundiharno dalam diskusi media: Klaim dan Pembelaan BPJS Kesehatan Palsu di Gedung Merah Putih KPK, Rabu ( 24.7.2024). 

Mundiharno mengungkapkan, dipastikan petugas BPJS Kesehatan yang mengaudit pasien terkait dugaan penipuan tersebut. BPJS Kesehatan memastikan memiliki pengawasan dan audit internal untuk menangani kasus-kasus tersebut. 

Menurut dia, hal ini untuk melindungi tata kelola, risiko, dan kepatuhan di BPJS Kesehatan yang menjalankan program JKN. Ia juga menegaskan, jika ada pegawai yang diduga melakukan penipuan, pihaknya akan memberikan sanksi tegas. Meski demikian, pihaknya tak memungkiri pihaknya mengetahui ada nakes BPJS kesehatan yang terlibat penipuan. 

“Kalau memang ada indikasinya, kami terima, karena dalam beberapa kasus ada korban yang merasakan hal tersebut. Kami akan turunkan tim kepatuhan untuk melakukan audit. Ini relatif dikelola dengan baik sehingga kami bisa menemukan kasus penipuan dengan efektif, ”dia dikatakan. 

Upaya mencegah penipuan Jaminan Kesehatan Nasional

Di sisi lain, Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati mengungkapkan, dalam upaya mencegah penipuan klaim pada program JKN, BPJS Kesehatan memiliki beberapa langkah untuk memastikan proses penanganan klaim sejalan dengan manajemen terkait. 

Tidak berhenti pada tahap verifikasi saja, namun pada tataran pasca bayar yaitu verifikasi pasca pengaduan (VPK) dan audit manajemen klaim (AAK). 

“Manajemen klaim bertingkat telah diterapkan sebagai langkah positif untuk memastikan FKRTL [fasilitas kesehatan rujukan lanjutan] atau rumah sakit menerima pendanaan yang memadai,” kata Lilly. 

Lilly menjelaskan, proses verifikasi klaim dimulai ketika FKRTL mengajukan klaim bersama ke BPJS Kesehatan secara berkala dan lengkap, disertai dengan surat tanggung jawab mutlak dari fasilitas kesehatan, yaitu pernyataan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim biaya kesehatan. Jasa. Selain itu, BPJS Kesehatan akan memberikan laporan resmi mengenai kelengkapan berkas permohonan paling lambat 10 hari setelah FKRTL mengajukan permohonan dan diterima oleh BPJS Kesehatan.

Apabila BPJS Kesehatan tidak memberikan laporan resmi kelengkapan permohonan dalam waktu 10 hari kalender, maka berkas permohonan sudah lengkap dan proses verifikasi selesai. 

Selain itu, BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan pertanyaan yang diajukan dan dikonfirmasi untuk kelengkapan berkas pertanyaan dalam waktu 15 hari setelah publikasi wawancara. Kemudian, cetakan hasil verifikasi akan diberikan kepada fasilitas kesehatan melalui sistem informasi. BPJS Kesehatan membayar klaim yang memenuhi syarat.

Rata-rata pembayaran klaim pada tahun 2023 adalah 11,5 hari kerja untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer (FKTP) dan 13,7 hari kalender untuk FKRTL lebih cepat dari ketentuan saat ini,” kata Lilly. Temuan Penipuan Asuransi Kesehatan Nasional

Diberitakan sebelumnya, tim PK-JKN menemukan dugaan penipuan terkait penerimaan JKN yang mengungkap kerugian keuangan pemerintah sekitar Rp35 miliar. Pahala Nanggolan, Wakil Presiden Bidang Pencegahan dan Pengawasan Komite Pemberantasan Korupsi, mengatakan koalisi menemukan dugaan sejumlah pihak mengajukan klaim palsu ke JKN dan menggerogoti belanja BPJS kesehatan. 

Simak berita dan artikel lainnya di Google News dan WA channel